Comprendre l’assurance santé

L’assurance santé est composé de deux parties , la sécurité sociale et la mutuelle. La Sécurité sociale fixe le tarif de convention pour chaque acte. La Sécurité sociale rembourse un pourcentage de ce tarif de convention, pourcentage variable selon les actes.

La partie alors laissée à l’assuré est appelé ticket modérateur. Ce ticket modérateur peut soit être à la charge de l’assuré soit à celle de sa mutuelle (une mutuelle à 100% suffit pour rembourser le ticket modérateur)

De plus les professionnels de la santé sont autorisés à dépasser le tarif de convention, c’est alors à l’assuré de payer la différence ou bien à sa mutuelle si il a pris une option de remboursement plus forte ( Mutuelle à 125%? 150%,175%,200%...300%,400% etc...)

La sécurité sociale prend en charge la plupart des frais médicaux en cas de maladie, maternité et accidents du travail, mais cette couverture n’est pas toujours suffisante. Le rôle d’une mutuelle est donc de prendre en charge financièrement les actes médicaux non remboursés, ou seulement partiellement remboursés par la sécurité sociale afin de vous garantir une prise en charge totale ou quasi-totale de vos frais de santé.

Bon à savoir

Les dépenses de santé des français augmentent chaque année :

* Chaque français dépense en moyenne 2 951 € par an pour sa santé * Dont 2 328 € uniquement pour la consommation de soins et biens médicaux, hors hospitalisation (Estimation du Ministère de la santé et de l’emploi).

Les frais d’optique sont les plus mal remboursés par la sécurité sociale :

* Les problèmes de vue touchent 64% des français * Environ 10 % des enfants âgés de moins de 5 ans présentent une ou plusieurs anomalies visuelles * 1 Français sur 2 a besoin de lunettes ou lentilles pour corriger un défaut visuel * 130 €, c’est le coût minimal d’une paire de lunettes progressives pour un adulte.

Les soins dentaires simples sont bien pris en charge mais pour une prothèse, les remboursements sont dérisoires :

* 77% des français ont besoin d’une prothèse au moins une fois dans leur vie * Une journée d’hospitalisation coûte en moyenne 1 000 € * 20% de la journée (d’hospitalisation) reste à charge du patient, auxquels peuvent s’ajouter des examens, analyses et autres frais

Si les deux organismes offrent quasiment les mêmes services à leurs adhérents en terme de couverture santé, des différences de taille les caractérisent. La société d’assurance mutuelle est régie par le code des assurances, quant à la mutuelle, elle est régie par le code de la mutualité. Qui plus est, la mutuelle est une société à but non lucratif dont les fonds proviennent exclusivement des cotisations de leurs adhérents.

On souscrit une mutuelle santé parce que certains frais de santé ne sont pas remboursés par la sécurité sociale : les soins dentaires relatifs à l’orthodontie, à la pose d’implants…, les soins pratiqués dans le cadre de la médecine douce (acupuncture, ostéopathie…).